Wanneer haal ik een oudere patiënt uit ketenzorg?

Wanneer haal ik een oudere patiënt uit ketenzorg? Om die vraag te beantwoorden heeft Onze Huisartsen onderstaande toelichting uitgeschreven.

Een patiënt die 75 jaar of ouder is mag zowel opgenomen zijn in de ketenzorg als in de ouderenmodule.

Wanneer is ketenzorg niet zinvol?

In de volgende situaties kun je je afvragen of de ketenzorg nog zinvol is voor de oudere patiënt:

• De patiënt geeft aan niet meer jaarlijks een afspraak te willen;
• De complexiteit van zorg neemt toe in verband met comorbiditeit;
• Er is sprake van een beperkte levensverwachting.

Wie voert wanneer de regie?

Het is belangrijk om af te stemmen bij wie de regie voor de zorg ligt. Dit hangt af van waar de focus in de zorg ligt.

• POH-S: Als de patiënt in de ketenzorg blijft kun je de POH-S de regie laten voeren. De POH-S houdt bij of de patiënt gezien wordt volgens het afgesproken controlebeleid en neemt het initiatief om met de POH-O af te stemmen wie welke zorg verleent*.
• POH-O: Je kunt er ook voor kiezen dat de POH-O de regie voert. Dit kan ook als de patiënt in de ketenzorg blijft. De POH-O stelt samen met de patiënt een zorgplan vast. Bij het opstellen en evalueren van dit plan kan de POH-S betrokken worden voor bijvoorbeeld de voetcontrole, bloeddrukmeting of het beoordelen van de lab-uitslagen.
• Huisarts: Bij ernstige comorbiditeit waarbij bijvoorbeeld de behandeling van het één invloed heeft op het ander, zou de regie bij de huisarts kunnen liggen.

* Bij diabetes patiënten is het van belang dat de voetzorg op orde blijft. De pedicure wordt alleen vergoed als de patiënt in de ketenzorg blijft. Als de patiënt uit de ketenzorg gaat, wordt de pedicure alleen vergoed als de patiënt een ruim aanvullend pakket heeft. Zorg ervoor dat je de pedicure en de patiënt op de hoogte stelt als je een patiënt uit de ketenzorg haalt.

Persoonsgericht: beslis samen

Kortom er zijn geen vastgestelde criteria voor de beslissing of een oudere patiënt uit de ketenzorg moet. Ontwikkel als praktijk een visie op hoe je deze groep patiënten wilt begeleiden. Het is vervolgens van belang dat jullie samen met de patiënt beslissen hoe je de zorg zinvol en passend en dus persoonsgericht organiseert.